lunes, 14 de abril de 2008

ÚLCERAS VENOSAS

Constituye el último grado de una insuficiencia venosa. Normalmente aparece en la region supramaleolar interna , aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla . Su tamaño es variable , y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas caracteristicas desde atono hasta francamente regenerativo . La piel que rodea la úlcera , normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa , con pigmentación ocre , lipoesclerosis , cianosis , induración , en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente , con marcado reflujo . Existen múltiples teorias sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas. Actualmente las teorias mas aceptadas sobre su origen la relacionan con el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de una proceso isquémico . Asi con la evolución de la hipertensión venosa se produciria una exudación de proteinas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos , acompañando la extravasación de hematies o siguiendo a pequeñas hemorragias locales . Estas proteinas o bien se organizarían, como seria el caso del fibrinógeno que se convierte en fibrina o bien neutralizarian a otras proteinas , como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento . También la hipertensión venosa provocaria un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas.


Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento , cuya carencia provocaría la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis . Asi la reepitelización y formación de nueva dermis se veria alterada por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel.

Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares. El 2,5% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria padecen úlceras por hipertensión venosa. Son más frecuentes en mujeres, con una relación varón-mujer de 1-3. La incidencia es mucho mayor a partir de los 65 años con un porcentaje del 5,6% de la población. En definitiva entre 250.000 y 300.000 personas están afectadas por úlceras venosas.

Las úlceras venosas representan un 69% de las úlceras de pierna en España.

Se podrían definir como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa, la cual constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica. También se las conoce como úlceras de éstasis.
La trascendencia de la situación de integridad o no del sistema valvular en las venas profundas y la importancia de la bomba muscular gemelar en la etiología del éstasis venoso es aceptada en general.
Los factores etiopatogénicos básicos de la dermatitis de éstasis serían la dilatación de los capilares sanguineos, la fijacion pericapilar de fibrina y los trastornos linfáticos.
Son las úlceras vasculares más frecuentes, más o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermería más frecuentemente se enfrenta, sobre todo a nivel ambulatorio o domiciliario.
Una vez que se desencadenan tienden, como todas las úlceras crónicas, a tener una evolucion insidiosa, con dificultad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas.
La edad es un factor de riesgo a considerar, las varices aparecen con una frecuencia cuatro veces mayor y la IVC es siete veces mas frecuente a los 60 años.

Se suelen localizar preferentemente en la mitad inferior de la pierna, en el área perimaleolar y sobre todo en la zona supramaleolar interna.

Dermatitis de estasis

(foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

Etiologia:

Dos procesos principales pueden ser su origen: las varices esenciales o primarias (ulceras varicosas) y la enfermedad posflebitica secundaria a trombosis venosas profundas (ulceras postflebiticas o postrombóticas).
Del 30 al 40% son consecuencia de venas varicosas superficiales, en presencia de un buen funcionamiento de las venas profundas, aunque otros estudios hablan de un 50% para cada proceso etiopatologico.
Es preciso realizar siempre una historia clinica al paciente para evaluar distintos aspectos como: molestias venosas tipicas, piernas cansadas, pesadas, hinchadas, dolor urente, prurito, calambres nocturnos; factores de riesgo como: bipedestacion prolongada, estreñimiento cronico, obesidad, neoplasias, sedentarismo; antecedentes como predisposición familiar (el factor hereditario se descubre en el 50% de los padecimientos venosos), haber padecido alguna trombosis venosa, posparto, cirugía ortopedica, escleroterapia, o estados de malnutricion.
Sea cual sea la etiología, cualquier situacion que provoque un incremento de la presión venosa en las EEII va a provocar una serie de alteraciones a nivel de la microcirculacion cutanea, (hiperpresion intracapilar, extravasacion de suero, hematies, depositos de fibrina, microtrombos, reduccion de la difusion de nutrientes y de oxigeno en la epidermis, eliminacion insuficiente de desechos metabolicos) las cuales se van a manifestar con la denominada dermatitis de estasis, asiento de la ulcera venosa.

Caracteristicas:

A las ulceras venosas les acompañan distintas lesiones en la piel, signos tipicos de la insuficiencia venosa cronica.

Clínicamente la incompetencia venosa crónica se clasifica en estadios según Widmer.

Clasificación de Widmer de la insuficiencia venosa crónica:

EstadioSíntomas
I
Edema, congestión subfascial, flebectasia, varículas
II
Induración, pigmentación, eccema
III
Ulcera, cicatriz ulcerosa
  • En una primera etapa estarian el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar con aumento de la permeabilidad del mismo, generandose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reaccion eritematosa en el tobillo).

Varicosis maleolar

(foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

  • En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasacion y depositos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparicion de los capilares sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema cronico y la invasion de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne", linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.
Varices TroncularesDermatitis ocreEczema de estasisDermatitis de estasis

  • Y el estadio tres, corresponderia a la aparicion de ulceras activas o cicatrizadas.

Ulcera Varicosa
(Flebologia de Juzo)

Úlceras cicatrizadas
(Manual de Knoll "Ulceras varicosas")


Las caracteristicas propias de las ulceras venosas en general serian:

  1. Pulsos presentes.
  2. Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna.
  3. Pueden se unicas o multiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán mas llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.
  4. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
  5. Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violaceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse cronicas los bordes se vuelven más palidos y duros.
  6. El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antiguedad, generalmente es rojo por la congestion, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secrecion purulenta como evidencia de una infeccion secundaria. Cuando se favorece su curacion muestra abundante tejido de granulacion.
  7. En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clinica se pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de multiples lesiones periulcerosas como las ya descritas.
  8. Su asiento habitual es el area paramaleolar media, pero su localizacion preferente es la region lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna.
  9. A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.
  • Las circunstancias que rodean a las ulceras venosas hacen que la cicatrizacion este retardada, haciendose heridas torpidas.

    Úlcera varicosa

    (foto extraida del Manual de Knoll "Ulceras varicosas")

  • Las varicosas son mas superficiales, habitualmente unicas, redondeadas, situadas sobre el maleolo interno y tienen mejor pronostico, ya que el tratamiento quirurgico, de la extraccion de las venas dilatadas mejora el proceso.

Úlcera Postflebitica

(foto extraida del Manual "Ulceras Vasculares" de Convatec)

  • Las postflebiticas, de bordes mas excavados e irregulares, llegando a veces a dejar al descubierto musculos y tendones, generalmente multiples, con grandes trastornos cutaneos, tienen peor pronostico por la afectacion irreversible del sistema profundo que es insustituible. En algunos casos la lesion aparece despues de unos meses del episodio trombotico, aunque lo mas frecuente es la aparicion despues de unos dos años.
  • Ademas factores generales como la anemia, la diabetes, las hipoproteinemias, la obesidad, los malos hábitos de vida y por último las infecciones favorecen la mala evolución.

Tratamiento de las úlceras vasculares

Cualquier curación de herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras. La subdivisión en fases está orientada a las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el proceso de reparación, sin que refleje la intrínseca complejidad de los procedimientos. Por regla general la curación se divide en tres o cuatro fases, a cuyo efecto para las representaciones que se harán a continuación se ha optado por utilizar la sistemática de tres fases básicas, a saber:


INTRODUCCIÓN

Es fundamental establecer un diagnostico diferencial entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el tratamiento difiere si su etiología es venosa o arterial. El tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia prolongado y en muchos casos resulta difícil apreciar su evolución

No existe un tratamiento único y efectivo para la ulcera de la pierna. La cura local tiene una característica de provisionalidad y siempre debe ir acompañada de la corrección de la causa productora, es decir de la patología de base.

Es fundamental que el equipo clínico llegue a un acuerdo sobre el tratamiento a utilizar, así como los posibles efectos secundarios del mismo. Para comprobar su efectividad el tratamiento debe mantenerse un mínimo de dos a tres semanas, salvo que aparezca una reacción adversa, en cuyo caso no se debe demorar la consulta especializada.

Toda cura debera hacerse procurando el maximo confort del paciente y evitando el dolor. Se colocara al paciente en decubito, lo que favorece el retorno venoso y disminuye el edema; (salvo en el caso de ulcera isquemica con dolor de reposo importante , que se dejara la pierna pendulante, para aumentar el riego arterial y paliar el dolor isquemico). De todas maneras en caso de dolor lo ideal es tratarlo previamente a la manipulacion de la ulcera.


De forma concomitante a la terapia local de la ulcera es muy necesario mantener bien limpia e hidratada la piel perilesional y en general los pies y las piernas, para hidratar usaremos una vaselina tradicional o una emulsion cutanea hidratante. Evitaremos el uso de antisepticos agresivos sobre la piel ya que la resecan mucho.


TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

La aparicion de una ulcera isquémica es ya de por si signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificación de Fontaine).

Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografía de miembros inferiores es imprescindible.

El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales desencadenantes de estas patologías, por tanto la prevención y la educación sanitaria son imprescindibles.

Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse.

Su aparición es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo los criterios de mal pronostico los siguientes:

      • Sobreinfección, con agrandamiento de la lesión y aparición de esfacelos húmedos.
      • Aparición de necrosis.
      • Incremento del dolor de reposo.
      • Fiebre.

Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación.

La realización de una arteriografía es necesaria para establecer el nivel de obstrucción y valorar las posibilidades quirúrgicas.

Como medidas generales:

    1. Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías concomitantes como la diabetes o la hipertensión.
    2. Tratar activamente el dolor.
    3. Se promoverá el reposo de la pierna afectada.
    4. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.
    5. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.
    6. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
    7. Dieta adecuada.
    8. Ayudar en el abandono enérgico del habito tabaquico.
    9. Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales:

El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que precise según su situación.

    1. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.
    2. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
    3. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
    4. Retirar con suavidad los vendajes previos.
    5. Lavar el pie con agua y jabón.
    6. Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado.
    7. En lesiones isquémicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
    8. Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomar cultivo.
    9. No usar apósitos oclusivos.
    10. Según la situación de la ulcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata.
    11. Tratar la piel perilesional con un producto barrera
    12. No usar vendajes compresivos ni elásticos.
    13. No hay evidencias consistentes para determinar la elección de un agente tópico en las ulceras arteriales.
    14. El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por algunos estudios de investigación

Decir por ultimo que tras una adecuada revascularización las ulceras isquémicas suelen tener una buena respuesta a cualquier tratamiento topico que mantenga un ambiente aseptico y que favorezca la cicatrizacion. Cuando el pronóstico no es bueno, la amputación según el nivel, suele ser necesaria.

Resumen del tratamiento de úlceras arteriales:

1) DIAGNOSTICO

1.a) Exploración vascular (ARTERIOGRAFÍA, DOPPLER)

2) TRATAMIENTO

2.a) TERAPIA ETIOLÓGICA

-Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol)

-Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes)

-Procedimientos angioplasticos/quirúrgicos.

2.b) TERAPIA LOCAL

-Desbridamiento quirúrgico.

-Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas)

-Reconducir la necrosis húmeda en seca.

-Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto.

3) PREVENCIÓN RECIDIVAS

-Educación sanitaria

-Zapatos ortopédicos

-Cuidados de los pies


TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR ESTASIS VENOSO

Las ulceras por hipertension venosa constituyen el mayor porcentaje (entre el 75% y el 90%) del total de las vasculares. Por su alta incidencia (entre le 2% y el 3% de la poblacion) sus cuidados, constituyen según algunos estudios el 50% del tiempo total de enfermería en atención primaria.

La cronicidad y la recidiva son sus caracteristicas clinicas mas relevantes, la mitad permanecen abiertas por encima de los nueve meses, un 20% lo estan hasta los dos años, y un 10% hasta los cinco, recidivando un tercio de la inicialmente cicatrizadas dentro de los doce meses siguientes a su curacion.

Generalmente son bien tratadas en su mayoria en el ambito ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario:

      • Ulceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con gran perdida de sustancia.
      • Presencia de edema importante.
      • Signos de infeccion regional, linfangitis o celulitis.
      • Dolor excesivo.

Es fundamental la realización de una exhaustiva historia del enfermo, que investigue sobre todo los antecedentes personales , laborales y los factores de riesgo asociados.

Siempre debe realizarse un estudio completo mediante Eco-Doppler para valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico (flebectomia, ligadura de perforante o escleroterapia), el cual va a corregir la hipertension venosa.

Como medidas generales:

    1. Tratar factores de riesgo.
    2. Tratar el dolor si existe.
    3. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
    4. Primordial el uso de la contención elastica, aún con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso.


Como medidas locales:

    1. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa.
    2. Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.
    3. Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
    4. Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
    5. Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.
    6. En caso de exudado, usar apositos absorbentes, como los de alginato calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbón y plata, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro de la gama de apósitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel perilesional está afectada.
    7. Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlo solo cuando sea necesario.
    8. Procurar la higiene y proteccion usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atroficas.
    9. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides topicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algun tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistemica para evitar el rascado.
    10. Tratar y evitar el edema.

Eccema de contacto alérgico e irritativo:

  • Ante un eccema inducido bien por algún preparado aplicado externamente, o bien por la propia secreción de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es más efectivo el tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La base del preparado se elegirá en función del grado de humedad de la herida y de la sensibilización del paciente.
  • El tratamiento local debe ser hipoalergénico y tener en consideración una posible sensibilización.
    Fuerza de la evidencia = C

Baño

  • Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un jabón suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una agradable sensación de frescor.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el baño o ducha tras retirar el vendaje compresivo.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el comfort del paciente y le permiten ducharse.
    Fuerza de la evidencia = C

Las directrices basadas en la evidencia han sido discutidas en el 2º Encuentro de Consenso de la Sociedad Europea de Reparación Tisular, 1997 (2nd ETRS Consensus Meetig), en Friburgo, Alemania; han sido presentadas en el 7º y 8º Encuentro Anual de la Sociedad Europea de Reparación Tisular, 1997 en Colonia, Alemania y 1998 en Copenhagen, Dinamarca; en el "Joint Meeting of the European Tissue Repair Society & The Wound Healing Society 1999" en Burdeos, Francia; y en el IV congreso Europeo de Gerontología 1999 en Berlín, Alemania.

Estas directrices no son vinculantes para médicos y enfermeros, y no constituyen un atenuante de responsabilidad.



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